.............................................., dnia .............................

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
PESEL .........................................................................
Telefon ........................................................................

Urząd Gminy
w Dygowie

WNIOSEK O NABYCIE LOKALU

Zwracam się z prośbą o sprzedaż lokalu mieszkalnego nr ........ położonego w .......................... przy ul. ........................................... nr .........., składającego się z ............ izb o powierzchni użytkowej ...........................m^2 , znajdującego się na parterze/piętrze budynku, którego jestem najemcą. Należność za nabywaną nieruchomość (lokal i grunt) ureguluję jednorazowo /w ............... ratach.

.....................................................
         (podpis wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE

Jako wnioskodawca oświadczam, że w przypadku rezygnacji z nabycia lokalu pokryję wszelkie poniesione koszty przygotowania nieruchomości do zbycia.

Stwierdzam własnoręczność podpisu: 				............................................
    (podpis wnioskodawcy)
..............................................................
        (podpis pracownika urzędu)