1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
	2. Nr dokumentu	Załącznik Nr  5  do Uchwały Nr  III /      14 / 06 
Rady Gminy w Dygowie
z dnia  21  grudnia 2006 r.	
CIT-6DR-1         
	
DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY
	
3. Rok

	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz.431 , z późn. zm.).
	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej.	
Termin składania:	Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.	
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
Wójt Gminy Dygowo
ul. Kolejowa 1
78-113 Dygowo	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.	
	5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracja roczna			 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc – rok) 	
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. właściciel, użytkownik lub posiadacz	 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz 	
D. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną			  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. osoba fizyczna		 2. osoba prawna		 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **
	
	9. Nazwa skrócona * / Imię ojca, imię matki **	
	10. Identyfikator REGON
	11. Numer PESEL **
	
	12. Klasa PKD/EKD	13. Nr telefonu	

D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **	
	14. Kraj	15.  Województwo	16. Powiat 	
	17. Gmina	18. Ulica	19. Nr domu	20. Nr lokalu	
	21. Miejscowość	22. Kod pocztowy	23. Poczta	

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
	
Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m2	
Liczba
hektarów przeliczeniowych1)	Stawka
z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego)
               zł.,      gr	

Kwota podatku rolnego 
                zł.,   gr	

Ogółem	Nie podlegające przeliczeniu
na ha przeliczeniowe	Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe				
	Grunty orne							
	I					            ,	              ,	
	II					            ,	              ,	
	IIIa					            ,	              ,	
	IIIb					            ,	              ,	
	IVa					            ,	              ,	
	IVb					            ,	              ,	
	V					            ,	              ,	
	VI					            ,	              ,	
	VIz					            ,	              ,	
	Sady							
	I					            ,	              ,	
	II					            ,	              ,	
	IIIa					            ,	              ,	
	IIIb					            ,	              ,	
	IVa					            ,	              ,	
	IVb					            ,	              ,	
	V					            ,	              ,	
	VI					            ,	              ,	
	VIz					            ,	              ,	
	Użytki zielone							
	I					            ,	              ,	
	II					            ,	              ,	
	III					            ,	              ,	
	IV					            ,	              ,	
	V					            ,	              ,	
	VI					            ,	              ,	
	VIz					            ,	              ,	
	Grunty rolne zabudowane							
	I					            ,	              ,	
	II					            ,	              ,	
	IIIa					            ,	              ,	
	III					            ,	              ,	
	IIIb					            ,	              ,	
	IVa					            ,	              ,	
	IV					            ,	              ,	
	IVb					            ,	              ,	
	V					            ,	              ,	
	VI					            ,	              ,	
	VIz					            ,	              ,	
	Grunty pod stawami							
	a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem					           
            ,	             
              ,	
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)					            
            ,	             
              ,	
	c) grunty pod stawami niezarybionymi					            ,	              ,	
	Rowy					            ,	              ,	
	Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m2	
Liczba
hektarów przeliczeniowych1)	Stawka
z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego)
               zł.,      gr	

Kwota podatku rolnego 
                zł.,   gr	

Ogółem	Nie podlegające przeliczeniu
na ha przeliczeniowe	Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe				
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR							
	I					            ,	              ,	
	II					            ,	              ,	
	IIIa					            ,	              ,	
	III					            ,	              ,	
	IIIb					            ,	              ,	
	IVa					            ,	              ,	
	IV					            ,	              ,	
	IVb					            ,	              ,	
	V					            ,	              ,	
	VI					            ,	              ,	
	VIz					            ,	              ,	
	
Razem	24.

	25.	26.	27.	28.

                    ,	29.
  
                        ,	
	
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH               
      (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)	
	30. Przedmioty zwolnione

	
	
G. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW	                          zł.    gr.	
	 1. Z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów
	
31.                                       ,	
	 2. Inwestycyjne
	
32.                                       , 	
	 3. Górskie
	
33.                                       ,	
	4.  Inne
	
34.                                       ,	
	Razem
	
35.                                       ,	
	
H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	Kwota podatku  (w pełnych złotych) ***)

Różnica kwot z E–G 	

36.                                            zł.	
	
I. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono)	
	37. Liczba załączników ZR-1A 
                                               	
J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
   Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
	
	38. Imię

	39. Nazwisko	
	40. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

	41. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika2)
	
K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	
	42. Uwagi organu podatkowego 

	
	43. Data (dzień - miesiąc - rok)

	44. Podpis przyjmującego formularz	
     ***) Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja 
                               stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w 
                               administracji (Dz.U. z  2002 Nr 110, poz. 968, z późn. zm.).
1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.            2) Niepotrzebne skreślić.